Header afbeelding
Medisch Centrum Zwanenburg
Iepenlaan 131 1161 TC
Zwanenburg

Inschrijfformulier

De praktijk staat open voor nieuwe inschrijvingen. U kunt ons inschrijfformulier downloaden en invullen. Het ingevulde formulier kan naar ons opgestuurd worden (per e-mail of post), of u levert het in bij onze balie.
Vraag uw vorige huisarts om uw dossier aan ons door te sturen. Bij inschrijving moet u zich legitimeren met een geldig identiteitsbewijs.

U kunt zich bij ons inschrijven als u woont in:

a) de gemeente Haarlemmerliede,
b) de gemeente Haarlemmermeer ten westen van de Hoofdvaart en ten noorden van de Geniedijk (dus de dorpen Zwanenburg, Boesingeliede, Lijnden west, Vijfhuizen),
c) het deel van de gemeente Amsterdam ten westen van de Ookmeerweg en het Ma Braunpad ( met inbegrip van het Ma Braunpad zelf) of
d) het Liewegje in de gemeente Haarlem.
Downloaden ons inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Medisch Centrum Zwanenburg
Iepenlaan 131
1161 TC Zwanenburg

Toestemming

Datum van tekenen: 22-10-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord